2.4 Estudios de los parámetros que comprenden la serie blanca, aplicando la NOM-087 ECOL-1995 o la modificación más reciente

Los parámetros de la serie blanca, al igual que los de la serie roja, se pueden mediar de manera manual o automatizada, y en cada uno de estos métodos se debe de seguir la NOM-087-ECOL-1995 (norma oficial mexicana nom-087-ecol-1995, que establece los requisitos para la separación, envasado, almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en establecimientos que presten atención medica.) y la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 (norma oficial mexicana nom-087-ecol-ssa1-2002, protección ambiental-salud ambiental-residuos peligrosos biológico-infecciosos- clasificación y especificaciones de manejo).

Estas mediciones se realizan en sangre total, por lo que la obtención, la recolección, el análisis y desecho de la muestra sanguínea y los reactivos utilizados deben de seguir las normas vigentes en el manejo de los residuos peligrosos biológicos-infecciosos (R.P.B.I).

Los contadores automáticos de células se basan en el principio de Coulter (Wallace H. Coulter, quien fue pionero en la medición del volumen y recuento de partículas sanguíneas), con el paso del tiempo se han realizado modificaciones en los equipos que han mejorado su precisión, exactitud y fiabilidad.
Hoy se encuentran en le mercado diferentes modelos y marcas de equipos automatizados de contadores de células ejemplos de ellas son los siguientes:

La citometría de flujo es una técnica que permite obtener información sobre poblaciones celulares a partir de un estudio individualizado de un gran número de células (habitualmente entre 5000 y 10000) que por tanto serán una muestra lo suficientemente representativa del conjunto poblacional. Y tiene como fundamento que una suspensión de células en solución isotónica se hace pasar a través de un pequeño orificio de modo que cuando salen lo hacen una a una (en fila india) formando parte de una corriente continua o flujo cilíndrico.
Sobre esta corriente de células se hace incidir un haz de luz laser, cuya dispersión y reflexión son analizadas en duración, intensidad y espectro, los datos obtenidos almacenados en memoria de ordenador y desde allí pasadas a archivos binarios que posteriormente pueden ser analizados con detenimiento. Ejemplo del fundamento del citómetro de flujo:

Esquema del funcionamiento de un clitómetro de flujo

FUENTE DE LUZ
Aunque existen modelos antiguos de clitómetros con fuente emisora de lámpara de arco, la casi totalidad de los modelos actuales llevan una fuente emisora laser. La luz emitida por el laser es una mezcla de longitudes de onda, conocidas como líneas laser, definidas por la energía emitida por el electrón al caer de una órbita alta a otra baja. La longitud de onda utilizadas en citofluorometria son 488, 568, 630 y 647 nm siendo la primera la más habitual. Los laser ultravioleta cada vez se usan menos debido a que han ido apareciendo fluorocromos excitables con luz visible que pueden sustituir perfectamente a los que solo se podrán utilizar en UV.
Los clitómetros de investigación suelen equipar varios laser, sin embargo los de rutina trabajan con longitud de onda del fija (casi siempre 488 nm).
Los emisores laser más empleados son los de helio-neón (atómicos), argon-kripton (iónicos) y helio-cadmio (moleculares). Recientemente se han empezado a introducir los basados en semiconductores (laser diodo).

FLUOROCROMOS
Son productos químicos que al ser estimulados con fotones con longitud de onda comprendida entre determinados rangos (de excitación) emiten a su vez otro fotón de longitud de onda mayor (de emisión). El prototipo es la fluoresceína que al ser estimulada con luz ultravioleta (no visible) emite luz de color verde (visible) aunque existen muchos otros como picoeritrina, rodamina, rojo de texas etc.
Fluorescencias múltiples. Es posible combinar a la vez dos o tres colorantes fluorescentes siempre que emitan en diferente longitud de onda y nuestro fluorometro sea capaz de excitarlos a la vez y discriminar los fotones emitidos por ellos. Los colorantes más utilizados son la citada fluoresceína con excitación máxima a 495 nm y emisión máxima a 520 nm, y la picoeritrina con excitación a 495 y emisión a 576 nm lo que permite utilizarlos simultáneamente con un laser de 488 nm.

2.3.2 Alteraciones tintorales más comunes de la serie blanca.

Escribe en tu cuaderno la tarea extra que realizaste, el tipo de serie leucopoyética que te toco y la célula que dibujaste.
Tarea 5.- Completa el siguiente cuadro tomando como referencia tus imágenes que pegaste en tu portafolio de evidencias (cuaderno).

Tarea 6.- Escribe en tu cuaderno a mano el siguiente cuestionario y responde de manera breve y concisa cada una de las siguientes preguntas.

CUESTIONARIO

1.- De Los pasos a evaluar en una toma de muestra sanguínea con calidad técnica y humana ¿cuáles consideras que son de calidad humana?

2.- De los anticoagulantes artificiales ¿cuáles son los más utilizados en análisis hematológicos?

3.- ¿Cuál es el nombre del anticoagulante que nos permite observar las características morfológicas de las células sanguíneas, mediante una tinción supravital con colorantes policromaticos, sin alteraciones aparentes en su morfología?

4.- ¿Cuáles son los tipos de extracción sanguínea más comúnmente utilizados? y ¿en qué tipo de pacientes se realiza?

5.- ¿Cuales son las líneas celulares producidas por la medula ósea?

6.- ¿Cuáles son las características morfológicas normales de un eritrocito?

7.- ¿Qué tipo de parámetros se pueden medir de la serie rojo en una citometría hemática?
8.- ¿Qué significa leucopoyesis?

9.- ¿Cuáles son las dos vías principales de generación de los distintos tipos de leucocitos?

10.- ¿Cuáles son las alteraciones cualitativas, cuantitativas y tintorales más comunes en las células blancas sanguíneas?

2.3.2 Alteraciones tintorales más comunes de la serie blanca.

Este tipo de alteraciones se observan mediante frotis sanguíneos teñido con colorantes supravital (Wright). En las preparaciones se pueden observar alteraciones en cada una de las células blancas:

Polimorfonucleares:
Granulaciones toxicas (Corresponde a una granulación primaria y es de tamaño muy superior al normal. Se encuentra presente en casi todas las infecciones graves.
Vacuolización citoplasmática corresponde a vacuolas fagocíticas.
Cuerpos de Dohle son áreas basófilas circunscritas en el citoplasma,

Mononucleares:
Linfocitos (aumento de basofilia del citoplasma en infecciones víricas; aumento de tamaño y citoplasma azul claro (linfocitos T estimulados) en mononucleosis infecciosa y otras virosis).
Hay una serie de entidades que pueden cursar con linfocitos hiperbasófilos. Entre ellas debe diferenciarse la mononucleosis infecciosa de los "síndromes mononucleósicos". Estos síndromes habitualmente presentan menos de un 20% de linfocitos grandes hiperbasófilos.

¿Qué puede producir una alteración en los glóbulos blancos?
Para poder valorar cuáles son las posibles causas de una alteración de los glóbulos blancos en los análisis de sangre, debe tenerse en cuenta el recuento total y el análisis del resto de las células sanguíneas.
La alteración por aumento en el número de leucocitos, se denomina leucocitosis, y según el tipo que está aumentado, se habla de neutrofilia, de linfocitosis y de eosinofilia. Se denomina leucopenia a la disminución en el recuento de glóbulos blancos.

¿Por qué se producen la leucocitosis y la leucopenia?
Cuando se produce una leucocitosis pueden aumentar todos los tipos de glóbulos blancos, o sólo uno de ellos, principalmente los neutrófilos (neutrofilia) y, en segundo lugar, los linfocitos (linfocitosis).

La leucocitosis puede ser debida a infecciones, intoxicaciones (plomo, benzoles), alteraciones metabólicas (acidosis diabética o urémica), y hemopatías (anemia aplásica, síndromes mieloproliferativos crónicos, policitemia), o asociada a neutrofilia intensa, como respuesta al tratamiento con vitamina B12/ácido fólico, en quemados. Existe leucocitosis de forma normal, sin que signifique problema de salud, en la infancia y el embarazo, o tras un intenso esfuerzo físico.

Leucopenia significa disminución de los glóbulos blancos, y lo más frecuente es que se trate de una neutropenia. Los fármacos son la causa más frecuente de neutropenia. Entre los más habituales tenemos el captopril, la indometacina, las penicilinas, los antitiroideos y el cloranfenicol. Suele aparecer a las 1-2 semanas de administrar el fármaco, y cesa con su suspensión a los 4-7 días, observándose una monocitosis de rebote.

¿Qué es y porqué se produce la neutrofilia?
La neutrofilia es el aumento de la cifra absoluta de neutrófilos. En la infancia existe una neutrofilia fisiológica (normal), que desaparece progresivamente hasta alcanzar cifras normales a los cinco años. Hay múltiples causas, bien fisiológicas o patológicas, debidas frecuentemente a infecciones de probable origen bacteriano. En los fumadores de más de dos paquetes/día, se presentan cifras de neutrófilos dos veces mayores que la población.

¿Qué es y porqué se produce la linfocitosis?
Se denomina linfocitosis a la presencia de más de 5.000 linfocitos/mm3 en sangre periférica. La causa más frecuente es la mononucleosis infecciosa que se acompaña de fiebre alta, faringitis, aumento del tamaño del hígado y adenopatías.

¿Qué es y porqué se produce la eosinofilia?
Se define como el aumento de eosinófilos por encima de las cifras normales. La causa más frecuente suele ser alérgica, aunque en población inmigrante o que haya viajado a regiones tropicales, se debe descartar la existencia de parásitos.
En el asma, el grado de eosinofilia se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. Otra causa de eosinofilia importante son los fármacos, entre los que podemos destacan los antiinflamatorios, la ranitidina, el alopurinol, las quinolonas, la penicilina, o las cefalosporinas. Actualmente, el aumento de eosinófilos, se asocia a la infección por VIH y a los fármacos que se utilizan en su tratamiento.

¿Qué es y porqué se produce la monocitosis o la monocitopenia?
Se habla de ella cuando el recuente absoluto excede 0.8 x 109/l. Es una alteración frecuente, pero inespecífica. Una monocitosis absoluta superior a 1 x 109/l debe hacer sospechar un síndrome mielodisplásico y si hay presencia de células atípicas de morfología intermedia entre mielocitos y monocitos (células paramieloides), una leucemia mielomonocítica crónica.

¿Qué es y porqué se produce una plasmocitosis?
Normalmente no se observan plasmocitos en sangre periférica, por lo tanto su observación indica generalmente malignidad. Se presentan en mieloma múltiple, leucemia de células plasmáticas, anemia aplástica, e infecciones severas.

¿Qué es y porqué se produce una reacción leucemoide?
Constituyen varios síndromes caracterizados por cambios hematológicos que semejan una leucemia. Se observan leucocitosis de 20-50 x 109/l con ocasional, moderada o mínima inmadurez celular. La afección de otras series celulares orienta a una patología maligna.

Tarea 4.- Realiza una colección de imágenes de la morfología normal y anormal de la serie blanca en sangre periférica teñidas con colorante de Wright en un frotis sanguíneo. Sera una imagen por cada una de las células maduras que se observan en sangre periférica con una imagen de esta misma célula pero inmadura en cualquiera de sus etapas de maduración, a color y pegadas en tu cuaderno en una hoja.

Nota:No olvides que debes de realizar tu esquema de SQA de cada uno de los temas vistos.

2.3.1. y 2.3.2 Alteraciones cualitativas, cuantitativas y tintorales más comunes de la serie blanca

Los leucocitos maduros que se encuentran comúnmente en sangre periférica son: Neutrófilos, Bandas, Linfocitos, Monocitos, Eosinófilos y Basófilo y son fácilmente identificables por sus características morfológica y tintorales.
Cuando en sangre periféricas se encuentra células inmaduras, es indicativo de que la medula ósea las está dejando salir al torrente sanguíneo
El simple hecho de encontrar valores altos o bajos de leucocitos en la cuenta total, puede ser indicativo de una alteración cuantitativa de este tipo de células blancas en el torrente sanguíneo y para poder identificar el tipo de alteración es necesario realizar una cuenta diferencial, la cual se realizar de forma manual mediante un frotis sanguíneo o en equipos semiautomáticos, en el caso de la técnica manual se utilizan colorantes supravitales como el colorante de Wright, con el cual los leucocitos se tiñen de manera característica.

1) Alteraciones cuantitativas:

a) Aumento de un determinado tipo de leucocitos:
- Neutrófilos (infecciones bacterianas, síndromes mieloproliferativos, inflamaciones de origen no infeccioso, necrosis hística, enfermedades metabólicas, neutrofilia congénita).
- Eosinófilos (enfermedades alérgicas, parasitosis, enfermedades de la piel, Eosinofilia pulmonar, síndrome hipereosinofílico, neoplasias).
-Basófilos (hipersensibilidad, mixedema, síndromes mieloproliferativos crónicos, cirrosis hepática, hemólisis, síndrome inflamatorio crónico).
-Linfocitos (infecciones bacterianas, infecciones virales, leucemia linfática).
-Monocitos (infecciones bacterianas de tipo crónico, enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias, enfermedad del colágeno).

b) Disminución de un determinado tipo de leucocitos:
-Neutropenia (enfermedad del colágeno, infección tipo crónico, neutropenia crónica idiopática).
-Linfopenia (insuficiencia cardíaca congestiva, estado inicial de la enfermedad de Hodgkin).
-Eosinopenia y basopenia (enfermedad de Cushing, enfermedades alérgicas (basopenia)).
c) Presencia de células inmaduras en sangre periférica:
-Salida de elementos celulares pertenecientes a la línea madurativa granulopoyética (reacción leucemoide, leucemia mieloide crónica, mielofibrosis idiopática).
-Salida de elementos celulares de la serie eritroide: respuesta a estímulo extracelular (síndromes hemolíticos intensos y crónicos, eritroblastosis fetal); de origen medular (diseritropoyesis congénita o adquirida, eritremias primarias o asociadas a distintos síndromes mieloproliferativos agudos o crónicos).
-Salida de células muy inmaduras (blastos) de una o más series madurativas (leucemia aguda) o de células linfoides en diferentes estadíos de maduración (linfoma leucemizado).

2) Alteraciones cualitativas:

-Polinucleares neutrófilos (alteraciones de granulación: granulación tóxica, cuerpos de Dohle, anomalías de Alder Reilly, anomalías de Chediack-Higashi, desgranulación de los polinucleares neutrófilos).
-Linfocitos (aumento de basofilia del citoplasma en infecciones víricas; aumento de tamaño y citoplasma azul claro (linfocitos T estimulados) en mononucleosis infecciosa y otras virosis).
-Plaquetas (aumento de tamaño: mielofibrosis, trombocitemia esencial, dismorfia).

De las alteraciones que se encuentran en la serie blanca son las leucemias que pueden ser mieloides o linfoides.
Leucemia mieloide aguda y crónica:
Las leucemias mieloides son un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por la infiltración de la sangre, la médula ósea y otros tejidos, por células neoplásicas del sistema hematopoyética, suelen evolucionar rápidamente hacia la muerte. Según su evolución espontánea, las leucemias mieloides se han dividido clásicamente en formas agudas o formas crónicas.

Neoplasias malignas de las células linfoides:
Las neoplasias malignas de las células linfoides son enfermedades que engloban desde los procesos más insidiosos hasta las neoplasias más agresivas del ser humano. Estos cánceres se originan en las células del sistema inmunitario que se encuentran en las distintas etapas de su diferenciación, lo que da lugar a una gran variedad de datos morfológicos e inmunitarios, y de manifestaciones clínicas. Algunas neoplasias malignas de las células linfoides se manifiestan siempre como una leucemia (es decir, afectando principalmente a la sangre y a la médula ósea), mientras que otras se presentan siempre como linfomas (es decir, tumores sólidos del sistema inmunitario). Pero hay otras neoplasias linfoides que se presentan como leucemias unas veces, y como linfomas otras.

Mieloma múltiple El mieloma múltiple constituye una proliferación maligna de las células plasmáticas, El tumor, sus productos y la respuesta del hospedador a ellos ocasionan diversos trastornos funcionales orgánicos y síntomas como dolores óseos o fracturas, insuficiencia renal, predisposición a infecciones, anemia, hipercalcemia y, en ocasiones, trastornos de la coagulación, síntomas neurológicos y manifestaciones vasculares de hiperviscosidad.

Clasificación de las leucemias:
FAB, clasificación francoangloestadounidense.
En 1999 la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la clasificación de cánceres linfoides.

Tarea 3.- De la información anterior realiza un resumen de 500 caracteres (cada espacio, cada coma o punto constituyen un carácter, así como cada letra utilizada en el resumen, lo debes de realizar en tu cuaderno a mano o a computadora, si es a mano con tinta negra y si es a computadora a letra arial del numero 10 y pegado en el cuaderno.

UNIDAD 2 Etapas de maduración leucopoyéticas más relevantes de cada una de ellas

Tarea 2.- Marca con una X en cada cuadro lo que le corresponda a cada leucocito y completa lo que a continuación se te pide de cada uno de ellos en el siguiente cuadro

En el cuadro anterior se observan los diferentes tipos de leucocitos provenientes de dos líneas celulares específicas, linfoide y mieloide, y que se encuentran en sangre periférica, los cuales se pueden medir en una cuenta total o diferencial.

En general a estas células blancas se les conoce como leucocitos, los cuales presentan características tintorales y morfológicas especificas, dentro de los cuales podemos distinguir a seis tipos diferentes tales como: Neutrófilos, Bandas, Linfocitos, Monocitos, Eosinófilos y Basófilos, todas etas se encuentran en sangre periférica de manera normal. Las células blancas tienen como característica principal que tienen núcleo, por lo que pueden ser mononucleares o polimorfonucleares, además de que pueden tener o no tener gránulos, y pueden ser de la serie hematopoyética mieloide o linfoide. Para poder identificarlas se realiza un frotis de sangre periférica y se tiñe mediante una coloración supravital (colorante de Wright) y se observa al microscopio con el objetivo 100X con aceite de inmersión.

UNIDAD 2 Aplica las técnicas de análisis de laboratorio manual y automatizada de la serie blanca mediante un estricto control de calidad.

Esta unidad está conformada por tres RAPs:
RAP1.- Cita los órganos linfoides involucrados en la leucopoyesis.
RAP2.- Explica las alteraciones morfológicas de la serie blanca
RAP3.- Efectúa los análisis de laboratorio de la serie blanca.

2.1 Leucopoyesis y órganos leucopoyéticos primarios y secundarios

En esta unidad trataremos con otra parte que conforma una biometría hemática (citometría hemática), la formula blanca, que está constituida por un cuenta total de leucocitos y una cuenta diferencial.

La cuenta total de leucocitos, en la actualidad, se realiza en aparatos automatizados con gran precisión y se acepta como valores normales de 4,000–11,000 leucocitos/mL, y de manera manual se realiza mediante la cámara de Neubauer y sus valores de referencia son de 5,000 a 10,000 Leucocitos/mL. Hay variaciones con la edad y algunos estados fisiológicos del organismo.

La cuenta diferencial de leucocitos se efectúa como valores porcentuales (relativos) que se obtienen a partir del conteo de 100 leucocitos al microscopio, en un frotis teñido con colorante de Wright y también mediante analizadores automatizados, en ambos casos se deben de reportar los valores absolutos y porcentuales de los leucocitos.

Tarea 1.- Realiza un resumen de media cuartilla en tu cuaderno donde menciones que es la leucopoyesis y los órganos leucopoyéticos primarios y secundarios.
Este resumen debe de ser escrito a mano con letra legible a tinta negra, sin tachaduras, borrones, y con la ortografía correspondiente. En la otra mitad de la página dibuja a mano a los órganos leucopoyéticos primarios y secundarios. Además de lo anterior define los siguientes términos:
Leucopoyesis, leucocitosis, leucopenia, histiocito.

1.6 Parámetros que comprenden la serie roja aplicando la NOM-087-ECOL-1995.

El nombre de esta unidad es SERIE ROJA y la competencia particular de esta es aplicar las técnicas de análisis de laboratorio manual y automatizado en cuantificación de los “parámetros” de esta serie roja con un estricto control de calidad (cumpliendo con la NOM-87-ECOL-1995) y para poder llevar a buen término lo antes mencionado debemos conocer a que “parámetros” se refieren. La serie roja está constituida por los eritrocitos. Para su estudio se a denominado a la “FORMULA ROJA” a un conjunto de parámetros que permiten medir las características de concentración, estructura y función de estos glóbulos rojos también conocidos como hematíes, de manera cuantitativa y cualitativa. Los parámetros de estudio son los siguientes: Hemoglobina, hematocrito y concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC) y de otros índices eritrocitarios como volumen corpuscular medio (VCM), y la concentración media de hemoglobina (CMH), así como de la realización de un frotis sanguíneo, teñido con colorantes supravitales, que me permite valorar las características morfológicas normales y anormales de los eritrocitos. La medición de estos parámetros pude hacerse de manera manual o automatizada. De ambas formas se miden parámetros de manera directa y se calculan los valores restantes, por lo que de veras investigar cuales son los que se miden de manera directa tanto manual como automatizada y realizaras las tarea siguientes.

Tarea 11.- Define los siguientes términos:
■ Hemoglobina
■ Hematocrito
■ Concentración media de hemoglobina corpuscular (CMHC)
■ Volumen corpuscular medio (VCM)
■ Concentración media de hemoglobina (CMH)
■ Extensión de sangre (Frotis sanguíneo)
■ N° de eritrocitos

La definición de cada término no deberá ocupar más de tres renglones de tu cuaderno y será buscada en un libro de hematología, escribiendo la bibliografía correspondiente.
Tarea 12.- Completa en el cuadro el rango de los valores de referencia (con unidades) de los parámetros que comprenden la serie roja y de sus índices eritrocitarios y marca con una “X” cual es un valor medido y cual un valor calculado, los valores medidos serán los parámetros que comprendan a la serie roja y los calculados serán los índices eritrocitarios.

En los laboratorios de análisis clínicos cada vez que se realiza un estudio se ocupan diferentes reactivos, materiales, equipos y muestras sanguíneas y se le debe de dar un tratamiento especifico después de su uso y cumplir la normatividad establecida, por lo que es responsabilidad del técnico laboratorista clínico (TLC) conocer y cumplir con esta normatividad.

Se llego al final de la unidad 1, Serie roja, por lo que realizaras un listado de todas las tareas solicitadas en esta unidad, colocando el número y titulo de cada una de ellas en tu cuaderno al final de esta unidad.

Recuerda que al final de cada uno de estos puntos investigados y evaluados de esta primera unidad se realizara un esquema de SQA (Que sé, qué quiero saber, qué aprendí).

En esta unidad se identifica a la formula roja que está constituida de los índices eritrocitarios primarios y secundarios. Los índices eritrocitarios primarios son los que se calculan de manera directa en el laboratorio y los secundarios son los que se calculan a partir de los primarios.